| ※天津医科大学肿瘤医院脑系肿瘤科 张晓辉
脑膜转移癌又称脑膜癌病或癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞播散到柔脑/脊膜（包括软脑/脊膜、蛛网膜）和蛛网膜下腔，造成复杂多样神经系统功能障碍的一类疾病。脑膜转移癌预后极差，未经治疗的脑膜转移癌患者的中位生存期只有4-6周，现有的治疗手段仅能使其延长至4-6个月。脑膜转移癌的发病率在不同种类恶性肿瘤的不同阶段会有差异，大致估计在5%-15%之间。近年来随着恶性肿瘤患者生存期的延长和诊断技术的进步，脑膜转移癌的发生率有逐渐增高的趋势，成为恶性肿瘤治疗工作中的又一难题，受到越来越多的关注。
脑膜转移癌常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤，在髓母细胞瘤/原始神经外胚层肿瘤中有好发倾向。脑膜转移癌常表现为多灶性或弥漫性生长，多数学者认为，恶性肿瘤细胞进入蛛网膜下腔后，能通过脑脊液播散，在中枢神经系统内形成广泛转移。脑脊液循环不畅在脑膜转移癌中常见，约一半脑膜转移癌患者会出现颅内压增高、脑积水。
脑膜转移患者的症状体征常呈多灶性、多样性，临床上按病变累及部位可划分为三大类：脑功能损害常表现为头痛、恶心、呕吐、精神状态改变、行走困难等；颅神经功能损害常表现为复视、视力减退、听力改变和面神经麻痹等；脊髓及脊神经根功能损害常表现为下肢无力或感觉异常、神经根痛、颈部或背部疼痛以及二便功能障碍等。其中头痛、恶心、呕吐多由高颅压、脑积水引起，是脑膜转移癌常见的一组症状。
脑膜转移癌的诊断主要依据患者病史、症状体征、脑脊液分析和影像学检查。恶性肿瘤病史明确的患者，出现神经系统症状体征，尤其是无法用脑/脊髓实质病变解释时，需考虑脑膜转移癌的可能性。对怀疑脑膜转移癌的患者，腰穿检查几乎是必须的。腰穿可获取脑脊液，而在脑脊液的细胞学检查中发现恶性肿瘤细胞是诊断脑膜转移癌的金标准。白血病、淋巴瘤脑膜转移癌的脑脊液标本还可借助免疫组织化学法和流式细胞术提高检出率，结果更加客观、量化。另外，在90%以上脑膜转移癌患者的常规腰穿脑脊液检查中可发现脑脊液压力增高、白细胞增多、蛋白质水平升高、葡萄糖含量降低等异常，这些指标具有提示性，虽然是非特异的，但必要时可结合病史、症状体征进行诊断。
钆增强核磁共振是目前首选的脑膜转移癌影像学检查手段。对于怀疑脑膜转移癌的患者，往往需行全脑全脊髓核磁共振检查，多表现为脑/脊髓表面、脑沟、脑裂、脑池、室管膜、颅/脊神经的线样、结节样强化，常呈多灶性或弥漫性。交通性脑积水作为间接征象，也较常见。
脑膜转移癌的治疗目标包括缓解神经症状，稳定、提高神经功能和延长生存时间，目前的治疗手段主要有支持治疗、外科治疗、放疗、经脑脊液化疗、系统性化疗和靶向治疗等。
糖皮质激素和脱水药物（如甘露醇）常用于脑膜转移癌中颅内高压的治疗，镇痛、抗癫痫、抗抑郁、镇吐等药物治疗和营养支持治疗可在一定程度上缓解脑膜转移癌症状，改善患者的生活质量。
脑膜转移癌患者出现高颅压、脑积水，药物治疗等难以控制时，可考虑行侧脑室腹腔分流术，建立人工脑脊液循环通路，缓解症状，改善预后。脑膜转移癌患者常需经脑脊液化疗，为避免反复腰穿的痛苦和提高药物治疗效果，可手术置入储液囊，导管连通一侧脑室，术后通过头皮下囊内注射即可实施脑室内化疗。
现阶段脑膜转移癌放疗一般选择全脑放疗和/或脊髓病灶局部放疗，主要适用于缓解神经根痛等症状、消除大体积病灶、改善脑脊液循环障碍。
经脑脊液化疗可使足够剂量的药物直接分布到整个蛛网膜下腔和脑室系统，既摆脱了血-脑屏障和血-脑脊液屏障的限制，又能避免全身毒性，因而在脑膜转移癌治疗中占有重要地位。经脑脊液化疗可通过腰穿和储液囊脑室导管系统两种方式给药。经储液囊脑室内给药较腰穿有许多优点：操作简便，痛苦小，药物随脑脊液循环在脑室系统和蛛网膜下腔中分布更均匀，避免硬膜外、硬膜下误注射和脑脊液渗漏。初步研究也表明在脑膜转移癌治疗中，经储液囊脑室内给药较腰穿有生存优势，因而更受推荐。
脑膜转移癌的系统性化疗既要参考原发肿瘤的组织学类型，还要选择血-脑屏障、血-脑脊液屏障透过性好和全身毒副作用小的药物。近十几年，分子靶向治疗药物发展迅速，在抗肿瘤治疗中发挥越来越重要的作用，在脑膜转移癌的治疗中也进行了许多有益的尝试。
|
