| 心律失常
(一)、心律失常分类：按临床心率变化分类，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。
1、快速性心律失常：
⑴过早搏动(房性、房室交界性、室性)
⑵心动过速
①窦性心动过速
②室上性
③室性
⑶扑动和颤动:心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动
⑷可引起快速性心律失常的预激综合征。
2、缓慢性心律失常
⑴窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
⑵房室交界性心律
⑶心室自主心律
⑷引起缓慢性心律失常的传导阻滞
①房室传导阻滞一度、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)、三度
②心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞。
(二)、心律失常的诊断：
1、病史
⑴心律失常的存在及其类型；
⑵心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖啡、运动与精神刺激等；
⑶心律失常发作的频率与起止方式；
2、体格检查
除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。
3、心电图检查
心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚P波。节律分析包括：P波与QRS波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波群的关系。
(三)、心律失常的治疗
心律失常治疗的基本原则要做到三知，即知病人(情)、知病因和知方法(治疗方法)；静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用；治疗后再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案。
1、缓慢性心律失常治疗策略：
⑴停用相关药物：(抗心律失常药物、洋地黄类药物)
⑵药物：阿托品、氨茶碱、异丙肾上腺素等(只适合短期使用)
⑶起搏器
⑷症状性心动过缓的长期治疗(排除/治疗基础心脏病以及其它系统疾病，如甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、颅内疾病等)
2、快速性心律失常治疗策略：主要介绍药物治疗策略。
⑴快速性室上性心律失常，包括室上速、快速房颤、房扑、加速性交界区自主心律等：静脉给药需在心电监护下缓慢注射，心律转复或心率减慢立即停药。常用药物
①β阻滞剂：美托洛尔25～50mg 2次/d，普萘洛尔10mg 3次/d。
②胺碘酮：为在短期内获得疗效，必需采用静脉给药，推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/次，在第1个24 h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000 mg以内。第2个24 h及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h，即0.5 mg/min。口服负荷剂量600 mg/d分次服用，7～14天，维持量：100~300 mg/d。
③洋地黄：用于终止室上速或控制快速室率房颤，西地兰0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg；后继以地高辛0.125-0.25mg/d口服。
④普罗帕酮：口服初始剂量150mg tid，3-4天后200mg tid，大剂量200mg qid；静注1-2mg/kg，速度≦10mg/min，单次<140mg。
⑵室性心律失常：
室性心律失常的危险度分层：Lown分级根据室性早搏/室性心动过速的频度及复杂程度，对室性心律失常进行危险度分层、预后判断和治疗指导。
0级：无室性早搏；
1级：偶有单发室性早搏(<1/min或30／h)；
2级：频发室性早搏(＞1／min或30／h)；
3级：多源性室性早搏，或呈联律；
4级：A、2个连发室性早搏；
B、3个或以上连发室性早搏(短阵室速)；
5级：伴有RONT现象的室性早搏。
室性早搏越多越复杂，后果越严重；早搏的级数愈高表明发生室速的可能性就愈大。室性早搏得到有效控制，预后就会改善
药物治疗：
①胺碘酮：为在短期内获得疗效，必需采用静脉给药，推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/次，在第1个24 h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000 mg以内。第2个24 h及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h，即0.5 mg/min。口服剂量：针对室性心律失常，起始负荷量800~1600 mg/d，分次服用，共2～3周，维持用量一般不宜超过400 mg/d。
②利多卡因：静脉点滴负荷量1mg/kg/3-5min iV，维持量1-2mg/min，口服制剂为美西律，剂量100-200mg tid。
③β阻滞剂：美托洛尔25～50mg 2次/d，普萘洛尔10mg 3次/d。
④普罗帕酮部分病例也可选用。
3、心律失常治疗的一点体会：
⑴器质性心脏病患者合并心律失常除治疗心律失常外应积极治疗原发疾病；
⑵维持患者内环境稳定，水、电解质及酸碱平衡；
⑶祛除诱因，如甲亢、贫血、感染、疼痛等。
⑷上腔静脉导管位置过深，有可能引发心律失常。
⑸在心律失常治疗过程中，如需使用多种抗心律失常药物，要注意药物之间的相互作用，以免引发药物作用叠加以及药物蓄积所致的不良反应。
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