| 对胶质瘤实施手术治疗是治疗胶质瘤最基本的方法，也是最有效的方法之一。手术的目的在于明确诊断，改善症状，减轻肿瘤负荷，为进一步治疗创造条件。但是由于胶质瘤呈弥漫浸润性生长，肉眼下的肿瘤边界与病理组织上的实际肿瘤边界还有不同程度的差异，手术的过程中，在显微镜下很难确准确判断肿瘤边界，如考虑要尽可能多切除肿瘤，手术区域就要扩大，这样会使病人致残、死亡率增高；如考虑减少术中的损伤、保留功能，手术很可能会不彻底，残留的肿瘤细胞将成为胶质瘤复发的基础。
为了达到既多切除肿瘤，又能避免功能损伤的目的。近年来在手术的辅助手段方面取得重大发展，主要集中在两个方面：1、通过辅助方法使手术更精确，包括清醒状态下手术，术中B超，术中MRI，神经导航技术，立体定向手术，内窥镜的应用，实时荧光显像定位等。2、术中应用其他方法增强手术的效果，包括间质化疗(interstitial drug therapy)，氩氦冷冻，热疗，光动力学治疗等。
1、术中B超定位：运用B超对深部的肿瘤进行术中定位是已经简便、有效、可靠、经济的手段。通常是在游离骨瓣后在硬膜外或脑表面进行肿瘤的探测，获得良好的超声颅内解剖图像和颅内病变图像。肿瘤回声较脑实质高，可为中等回声至高回声；囊肿回声为边界清晰的无回声区；脑出血呈高回声。其显示颅内病变的位置、大小与手术前CT或MRI图像吻合率极高，很少出现假阳性和假阴性。而且术中超声是无创伤性的，无并发症发生。术者可以通过即时的肿瘤图像，准确定位，选择路程最短、损伤最小的手术入路。由于术中超声不受颅骨骨质的影响，可获得良好的超声颅内解剖图像和颅内病变图像，显示颅内病变的位置和大小，而且所反映的是操作时的真实影像，不受脑脊液流失、脑室大小变化、脑水肿变化等因素的影响。
B超还可以用于术中定性，同一种肿瘤可以有不同的回声强度。若肿瘤内有出血或坏死则肿瘤回声内出现小无回声区。因为术中超声检查是无创的，故在肿瘤切除前、切除过程中和切除后均可反复进行操作，观察肿瘤切除是否彻底，手术残腔内有无血肿形成等。尤其是同时侵及2个以上脑叶的“哑铃”形肿瘤，其意义尤其重大。
术中超声检查存在的不足是：①尚无标准的颅内超声图谱可参阅；②因术中超声检查只能以骨窗作为其“声窗”，所获图像是二维的，需要手术医师有一定的手术经验，才能建立正确的三维立体形态概念。
2、立体定向等体积切除肿瘤：体定向等体积切除肿瘤彻底切除肿瘤的目的为了同时大限度地保护周围正常脑组织。病人例术前均行CT和MRI检查，并经过一定的筛选，选择MRI表现肿瘤呈圆形或类圆形、边界较规则、影像学表现低级别胶质瘤可能性大者。根据三维定位影像资料确定肿瘤位于皮质或皮
质下最浅表的边界靶点，按照各靶点的坐标值和边缘轨迹角度在导向针的引导下沿肿瘤边界置入标记物以确定边界。从肿瘤中心留取标本后将肿瘤分块切除，直到将预置的标记处为止。
导向方法很多，目前较多采用的有激光法、染料注射法和导管法。激光导向法操作简单，术中沿激光束寻找并切除肿瘤，但在肿瘤部分切除后由于脑移位常会产生较大误差，因此只适用于体积很小不需界定边界的肿瘤切除。染料注射法通过导向针沿肿瘤边界轨迹注射亚甲蓝或其他荧光染料，术中通过手术显微镜来识别脑组织中的染料，肿瘤切除至边缘见到染料为止，此法对于体积较大的胶质瘤获得根本的手术切除特别有用。但定向仪导向弧上注射染料的量和速度较难以控制，影响肿瘤边缘界定的准确性，因此逐渐用导管法取代。染料法和导管法在切除肿瘤前就标定了肿瘤边缘，消除了体积较大的肿瘤切除瘤体后脑移位引起的定位误差。对于体积小尤其是局限于中央回的肿瘤，我们采用脑沟入路，通过导向针确定肿瘤四个极以决定切除范围，可以在切除肿瘤同时避免穿刺置管引起的功能区皮质损害。
不过这种方法主要适用于低级别胶质瘤，因为低级别胶质瘤的生物学行为趋于良性，影像学上肿瘤绝大部分表现为规则的圆形或类圆形病灶，边界容易确认，尤其在T2加权像上。通过立体定向技术可以准确地确定肿瘤边界而施行等体积切除。而高级别胶质瘤边界多不规则，瘤周水肿范围大，在影像导向下虽然可以切除增强的结节部分，但并不能达到生物学意义上的等体积切除。
利用立体定向技术等体积切除低级别胶质瘤具有独特的优越性：①通过肿瘤的体表投影设计手术入路，头皮切口和最小的骨窗，减少不必要的脑暴露；②传统的低级别胶质瘤手术，即使在手术显微镜下，分辨瘤体和正常脑组织常常十分困难，通过影像资料标定肿瘤边界，使术中能轻易地确定肿瘤边界；③手术精确性高，肿瘤切除彻底且安全，对重要功能区结构的损害降至最低；④操作简便，与术中成像设备和导航设备相比，手术成本低，具有传统显微手术不可比拟的优势，可以明显增加全切率和降低手术并发症。
3、神经导航技术：神经导航技术由Robert等于1986年首先报道，目前已在国内普遍应用。脑立体定向打破治疗功能性疾病的传统，与CT、MRJ、DSA计算机结合，完成术前定位、术中定位及导航的功能；与显微镜、脑室镜、激光的结合，使手术完全进入一个微创的时代。
患者术前l天或当天早晨备皮，扫描图像以满足手术为前提，在病人头皮上粘贴4~6个标记物，或直接安装固定立体定向头架，头颅CT或MRI扫描影像学信，息通过MOD或DAT(支持多媒体播放的图像记录系统)记录下来并传输到计划工作站。由电脑完成三维图像的重建，并以此标定病灶及坐标，并将数据转移并储存到ZIP盘。在手术室进行注册，将头架固定专用头架上，启动导航工作站，并将ZIP盘数据输入，安装机械臂，完成导航注册。根据病灶位置、大小及比邻的结构关系.选择手术路径.包括皮瓣位置、骨瓣大小及与病灶的距离和功能区的位置等。术中导航用指引针在皮层相应位置切开、寻找病灶，避免邻近重要结构的损伤，同时基本确定病灶的范围，以免因脑脊液引流等因素造成脑移位。
导航系统的技术关键在于空间追踪立体定向，使术者能实时了解手术部位准确的影像学解剖位置。手术成功的关键在于导航的精确性，影响导航精度的因素包括系统精度、注册精度以及各种原因引起的脑移位等，其中术中脑移位是影响的因素。特别是大脑半球浅表胶质瘤的移位程度更大，因此术中完全依靠神经导航判断肿瘤边界和决定切除范围是不准确的。
尽管现在术前与CT、MRI结合能准确定位病灶.但由于开颅后脑脊液流失、囊中排空、脱水剂的使用和肿瘤切除等可使脑组织移位。使定位产生偏差。为了很好的克服这些问题，我们在实际工作中尽量术中不用脱水药物，病人的体位，开颅部位应位于最高点，使手术保持垂直角度，从而减少在重力作用下引起的侧方移位；开颅时小心勿伤及蛛网膜以免脑脊液过早流失，开颅后也不宜过早打开蛛网膜、脑池或脑室；注意控制好术中的血压及血氧稳定，减少引起脑水肿的因素；防止脑的过度牵拉，在牵拉时保持两侧的力量均匀；对有囊变的病灶或肿瘤切除有脑组织塌陷的病例，术中更应该多加注意。
还可以在术中行CT或MRI检查，做到实时监测，但术中成像设备耗资巨大，很难普遍使用。国内外近年来有报道将神经导航与微导管法向结合对于体积较大、移位程度大的胶质瘤的手术切除特别有用。在硬膜切开后，立即在三维影像资料指导下，利用导航穿刺针引导沿肿瘤边缘置入细硅胶管，在发生脑移位前就确定了肿瘤边界，从根本上消除了在切除瘤体后脑移位导致的导航误差，提高了肿瘤的全切率，本法操作简便、经济、实用。
4、术中MRI的应用：随着导航技术应用的增多，人们发现导航系统工作原理上存在着明显的缺陷，其所依据的影像学数据是术前的，术中脑组织的空间定位已经与手术前的大相径庭，随着手术的进程，导航的定位精度越来越差。解决办法就是获得术中实时的脑组织影像，更新导航系统系统得数据。MRI作为一种具有良好软组织分辨力和三维成像能力以及对医生和患者安全的影像学工具引起了神经外科医生的极大兴趣，由于术中的MRI可以方便的更新导航系统，近年来术中的MRI在世界上的多个医疗中心得以试用。目前已经投入使用的术中MRI系统有以下几种：双螺圈系统、水平间隙开放式MRI、移动式MRI、共享iMRI系统等。
术中MRI最多的是引导颅内肿瘤的切除，特别是对于与周围健康组织分界不清的低级别胶质瘤，在MRI图像上可以清晰地辨认。通过术中MRI的应用可以补充术中脑移位的影响，大程度的切除肿瘤组织，而避免对健康和重要功能区的伤害，减少了术后的肿瘤残留，提高了肿瘤的全切率，并可及时地发现术中出现的脑内血肿，减少手术的并发症。随着术中MRI技术的不断发展，还可以与激光、内窥镜、冷冻、射频消融以及术中脑功能评价等技术结合运用于神经外科手术中，具有巨大的发展前景。
5、清醒开颅术和术中肿瘤的实时显像：清醒开颅手术即在手术过程中患者处于清醒状态，用皮层电极刺激以确认皮层功能区，可准确地避开功能区而切除肿瘤，针刺麻醉在清醒开颅术中具有较高的应用价值。利用皮层刺激语言、运动等重要功能测试，手术达到范围的肿瘤切除和最小程度的功能随伤。
术中肿瘤的实时显像提供了另外一种思路促进肿瘤的切除。胶质瘤和正常脑组织在肉眼及手术显微镜下难以分辨清楚，如果能够在手术过程中将肿瘤组织特异性染色，手术效率无疑将大大的提高。Kirchel等用Cy5.5-CLIO微粒子经静脉注入大书胶质瘤模型体内，24小时后开颅显露肿瘤和周围组织，利用传统表面反光成像系统，可以清晰地观察到肿瘤组织的荧光成像，证明了标记物显示的肿瘤边界和病理切片极高的相关性。Veiseh等用多聚乙烯乙二醇(PEG)包裹的氧化铁微粒子与chlorotoxim和近红外荧光分子Cy5.5耦合后标记胶质瘤细胞，在MRI和合荧光显微镜下可以显示肿瘤细胞对微粒子的特异性高密度摄取，这种方法不仅有潜力应用于肿瘤的术中染色，还可能将术前MRI影像与病理结果在细胞水平上联系起来。随着新型光敏剂的研发和光源的不断改进，术中肿瘤实时显像有可能广泛应用于临床。
6、锁孔技术和内窥镜的应用：对于颅底部位及脑室周围的肿瘤，新近发展的锁孔手术技术可以利用颅内天然的解剖空间，以最小的创伤达到特定的病变部位，在切除肿瘤的同时尽可能小地损伤脑组织，为胶质瘤的外科手术治疗开辟了又一条道路。
Pemeczky首次提出内窥镜辅助神经外科的概念，认为内窥镜可以弥补手术显微镜光束在“锁孔”开颅术中暗影的不足。采用内窥镜技术能在不同的视角观察肿瘤的切除情况，并可在内窥镜下止血，做到微侵袭，减少损伤。脑室系统内胶质瘤(如室管膜瘤)、囊性胶质瘤(如小脑半球星形细胞瘤)可采用微侵袭内窥镜神经外科技术，先行肿瘤内囊液吸除减压或解除脑积水，控制由于脑室内肿瘤所致的脑脊液循环梗阻而引起的颅高压，同时可有效地寻找瘤壁或瘤结节，活检得到组织学诊断。内窥镜探入的部位.依肿瘤形态、部位而定。尽量避开脑功能区。对大脑凸面病变应选择距颅骨较近处进入，从而避免损伤更多正常脑组织。突入脑室的肿瘤可经侧脑室前角插入内窥镜。为避免脑室穿刺时的副损伤，宜选额角入路，窥镜插入脑室能清晰观察到肿瘤形态，并在直视下取活检。虽不能全切肿瘤，但可减少实质性肿瘤的体积，利于提高术后放疗效果。术中小的出血经不断冲洗或单极电凝即可止血.不影响观察术野。内窥镜手术的优势在于：对病人及脑部创伤较轻；适用于位于脑功能区皮质下或脑探部囊性肿瘤的手术；手术解除肿瘤压迫后，能迅建恢复脑代偿能力，不致加重原神经症状；同时置人内放疗，可提高疗效。
7、温热疗法：近些年来，随着生物医学工程技术的发展和医疗器械的改善，温热疗法作为一种崭新的治疗方法已经在国外的医学医疗机构应用于临床，并取得了良好的治疗效果，日本新泻大学脑研究所神经外科同新泻大学工学部及名古屋大学工学部共同开发了世界第一台l3.96 MHz的温热射频低出力加温装置。日本新泻大学脑研究所神经外科的高桥英明、葛云龙等用该仪器临床治疗脑胶质瘤7l例，在立体定向仪下将电极插入肿瘤内，行肿瘤内加温，术后肿瘤阴影全部消失，患者生存期问明显延长，微侵袭效果明显，副作用少，取得了令人十分满意的效果。目前在我国恶性脑胶质瘤温热治疗开展的还不是很多。
温热疗法的理论基础：肿瘤细胞比正常细胞对热有更高的感受性，特别是肿瘤中心部处于低氧、低营养状态，因肿瘤细胞活跃的糖酵解作用，pH呈酸性，易受温度影响。肿瘤部位的血管与正常血管相比，结构粗糙而且无神经支配，更易受温度影响。
温热治疗的操作方法是用立体定向技术，在局麻下将加热电极插入肿瘤内，采用柔和，缓慢加温，在不开颅的情况下，一次性加温即可造成肿瘤不可逆性坏死，而肿瘤周围正常脑组织不会受到侵害。肿瘤中心部可行43℃以上加温治疗，但肿瘤周边部因有正常神经细胞存在，所以肿瘤周边部加温温度必须保持在43~C以下 ，以免造成副损伤。对全身状态差不适合手术治疗、肿瘤位于功能区术后有功能损害的患者、经济条件差的患者，温热疗法都可以作为一个很好的选择，可以达到近似手术的治疗效果。
8、光动力学疗法(photodynamic therapy，PDT) PDT是一种有较高特异性的治疗脑恶性肿瘤方法，有毒性小、特异性强、见效快的特点，成为手术治疗的一种辅助手段。光动力学疗法[PDT]主要是利用光敏剂可选择性被肿瘤组织摄取，并长时间潴留的特性，在有氧的情况下经光照射能发出特定的荧光，进行肿瘤定位，在经过激光照射的辐射效应，可杀死肿瘤细胞，达到治疗的目的。机体在接受光敏剂后一定时间，光敏剂可通过被肿瘤破坏的血脑屏障，以相对较高浓度存留在脑肿瘤组织内，此时以特定波长的激光照射肿瘤部位，光敏剂发生光化学反应，在有氧情况下产生化学性质非常活泼的单态氧或／和某些自由基.与肿瘤组织和细胞内的多种生物大分子发生作用，引起功能障碍和结构损伤，最终导致肿瘤组织消亡。主要方法是术前24小时静脉滴注光敏素，，注射后严格避日光及强光照射4周。常规开颅，显微神经外科技术镜下在保护重要功能区的前提下，尽可能多切除肿瘤。测量瘤腔表面积，计算照射时间，每个病人所用总光量为4888J一11300J，平均8600J，术者戴防护眼镜，照射后光纤外套管留置于瘤腔，术后24小时经外套管插人光纤再照射1次。由于光动力学治疗运用的是可见光，光本身对正常细胞的杀伤作用外，也引起照射部位肿瘤血管的闭塞，切断肿瘤的营养。最近研究表明，光动力学治疗能明显激发宿主对肿瘤细胞的抗肿瘤免疫反应，可激发一系列免疫因子的产生和淋巴细胞在肿瘤中的侵润，具有明确的肿瘤疫苗效果。并且用运用的是630nm的光波组织穿透力不超过20毫米，避免局部温度过高，造成脑损伤、脑水肿。国内外的许多临床研究都发现光动力学疗法能有效抑制肿瘤生长，控制肿瘤生长，控制复发，改善生存质量，是一种可供选择的治疗恶性脑胶质瘤的有效方法。
9、氩氦刀的应用：氩氦靶向冷冻手术治疗系统即氩氦刀，是近年来引进的一种超低温冷冻治疗系统，因其能较好地控制冷冻范围以及对周围组织有适时测温的保护作用，在肿瘤的外科治疗中引起了广泛的关注。该系统应用高压氩气在1分钟内将针尖温度降至一140℃，使肿瘤组织速冻为较规则的冰球，又采用高压氦气使其解冻至4O℃左右，在冷冻一复温的过程中达到摧毁肿瘤的目的。其作用机理在于：(1)在一5"C左右，细胞外液首先被冻为冰晶，使细胞外液溶质浓度升高，细胞内水份析出而脱水，细胞内的高浓度溶质导致电解质浓缩，酸碱度及酶系统活力的改变，从而损伤其代谢系统；(2)当温度降至一15℃ 以下时，细胞内冰晶形成，细胞内外基质融合成块，破坏了细胞内大分子和亚细胞结构，这是冷冻产生的主要损伤机制[ ；(3)高压氦气的快速升温(一2O℃～4O℃)使细胞内的冰晶膨胀，破坏了细胞的膜性结构，使其破裂，形成致死性的损伤。在冷冻过程中，lmm 以下的微血管因内皮损伤而致血栓形成，较大的血管则血流速度变慢，可明显减少术中出血；又因胶质瘤具有软而易碎的特点，在术中难以抓住和牵拉，冷冻将肿瘤固形为硬块状，使其很容易被牵引和抓住，便于切除 。氩氦刀治疗过程中应该注意保护的重要功能区，这些区域的温度不得低于28℃。
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